Nom

Prénom

Nom de jeune fille

Date de naissance

Numéro de Sécurité sociale

Lieu de naissance

Adresse

E-mail

Téléphone

Nom entreprise (le cas échéant)

SIRET

Code APE / Code NAF

Profession

Siège social

Expérience en matière d'acting Expérience en matière d'acting CINéma théâtre télévision autres

Années d'expériences Années d'expériences Moins de 1 année de 1 à 3 années de 3 à 5 années plus de 5 années

ATTENTES PAR RAPPORT à la formation (expliquez en quelques lignes vos attentes et besoins professionnels quant à cette formation)

Avez-vous des besoins spécifiques ? Avez-vous des besoins spécifiques ? Oui Non

Avez-vous un besoin de compensation ? Avez-vous un besoin de compensation ? Oui Non

Prise en charge Prise en charge Je demande une prise en charge auprès de l'AFDAS Je demande une prise en charge auprès de Pôle Emploi Je ne demande pas de prise en charge

RGPD RGPD Je reconnais avoir pris connaissance de la politique de confidentialité du présent site et accepte que mes données personnelles soient recueillies pour le besoin de la formation et du dossier de demande de prise en charge